Sarcina este exemplu fiziologic de allotransplant (50% din continutul antigenic al fatului si al placentei este de origine paterna), dar de obicei sarcina nu determina aparitia fenomenelor clasice de reactie imuna tisulara.
Izoimunizarea este reactie imuna a unei persoane indreptata impotriva unor Antigeni straini. Daca unei persoane Rh (-) i se face o transfuzie cu Rh (+) are o sansa de 50% de a forma anticorpi anti-D, care vor distruge alte hematii Rh (+) ajunse in circulatie. Pasajul hematiilor Rh (+) de la fat Rh pozitiv la mama Rh negativ poate avea loc in timpul sarcinii, dar mai ales in timpul nasterii. Foarte rar o cantitate de hematii fetale poate ajunge precoce in circulatia materna cu titru de Ac identificabili in cursul primei sarcini, dar in timpul nasterii insa, transfuzia feto-materna determina in 10% din cazuri izoimunizarea, iar daca aceasta s-a produs o sarcina ulterioara cu fat Rh pozitiv va determina o reactie imunitara precoce.
Efectele asupra fatului in izoimunizarea Rh
Efectele fetale sunt direct proportionale cu precocitatea si intensitatea izoimunizarii: de la anemie usoara la anemie severa, hepatosplenomegalie, anasarca feto-placentara cu moartea fatului in utero sau imediat dupa nastere. Bilirubina este eliminata in cea mai mare parte prin placenta si in parte prin tegumente, plamani si membrane in lichidul amniotic, iar dupa nastere bilirubina se acumuleaza in sange ducand la aparitia icterului (bilirubina > 25 mg/dl indica o posibila afectare cerebrala grava). Mentinerea bilirubinei < 20 mg/dl prin fototerapie si /sau exsanguinotransfuzie este foarte importanta si evita riscul neurologic.
Prin exsanguinotransfuzie se poate corecta anemia, se indeparteaza bilirubina in exces si Ac anti-D.
Fatul este capabil sa mentina oxigenarea tisulara normala pana cand Hb scade sub 70%, dar o scadere mai accentuata determina aparitia insuficientei metabolice cu edem generalizat, hepatosplenomegalie, alterarea functiei hepatice. Atunci cand se identifica ecografic efecte ale izoimunizarii transfuzia fetala intrauterina este necesara si poate duce la rezolutia rapida a simptomatologiei.
Preventia este posibila prin vaccinare.
Vaccinarea la femeile Rh (-) este indicata intotdeauna in urmatoarele cazuri: avort, sarcina extrauterina,sarcina molara, biopsie de vilozitati coriale, cerclaj, amniocenteza, la nasterea unui copil.
Administrarea unei doze de vaccin in timpul sarcinii la 28-34 saptamani de amenoree scade riscul imunizarii primare decelabile serologic in cursul primei sarcini.
Este necesara determinarea grupului si Rh la toate gravidele, dozarea anticorpilor anti-Rh pe tot pasrcurtul sarcinii la gravidele Rh- la intervale de 4 saptamani, iar la nastere determinarea grupului si Rh-ului nou nascutului si vaccinarea mamelor cu nou nascut Rh pozitiv.
In timpul sarcinii pe langa dozarea anticorpilor este necesara si monitorizarea ecografica saptamanala sau bilunara cu identificarea semnelor de hemoliza sau anemie fetala. In cazul aparitiei izoimunizarii poate fi indicata amniocenteza sau cordocenteza pentru masurarea hemoglobinei si a hematocritului. Declansarea nasterii premature poate fi o optiune in cazurile de izoimunizare grava dupa sapt 34 de sarcina. Plasmafereza cu scaderea titrului de anticorpi este indicata in cazuri de izoimunizare grava aparute inainte de sapatamana 20 de sarcina.
Transfuzia fetala in utero este metoda de electie in cazurile grave de anemie si hidrops.
Nasterea la femeile cu izoimunizare si cu afectare fetala se produce in functie de gravitatea anemiei fetale, dar oricum cand permite maturitatea pulmonara. Este necesara monitorizarea continua a travaliului (fat hipoxic, cu risc de acidoza) si ese de preferat operatia cezariana.
La nastere se recolteaza sange din cordonul ombilical grup, Rh, hemograma, bilirubinemia. Tratamentul este in functie de afectarea nou nascutului. Se indica vaccinarea mamei in primele 72 de ore dupa nastere.