Tulburari ale ciclului menstrual

In fiecare luna cate un ovocit este eliberat din ovare. Daca ovocitul nu este fertilizat si nu apare sarcina, mucoasa uterului se desprinde si este eliminat – menstruatie. In timpul ciclului menstrual apar modificari hormonale ce au ca scop pregatirea endometrului in vederea sarcinii.

Este foarte important pentru fiecare femeie sa stie data ultimei menstruatii si durata ciclului menstrual. Ciclul menstrual, numarat de la prima zi de sangerare pana la ziua urmatoarei menstruatii, dureaza in medie 28 de zile cu variatii individuale intre 21-35 de zile.

Ciclurile menstruale pot fi regulate sau neregulate. Menstruațiile pot fi reduse sau abundente, dureroase sau nedureroase, lungi sau scurte. Monitorizarea ciclurilor menstruale este foarte importanta si modificarea lor poate reprezenta un semnal de alarma.

Interviu despre menstruatie, menopauza, contraceptie, dar si mituri care circula pe internet:

Tulburari ale ciclului menstrual prin exces

Polimenoree – este scaderea duratei ciclurilor menstruale sub 21 de zile si ea poate fi determinata de anexite, inflamatii pelvine, endometrioza sau dereglarea sistemului hipotalamohipofizar.

Menoragie si hipermenoree – reprezinta o menstruatie cu un flux foarte abundent si este de obicei asociata cu cresterea duratei menstruatiei peste 8 zile. Cauze pot fi uterine: fibroame, polipi, hiperplazie de endometru sau generale care afecteaza coagularea sangelui.

Hemoragiile uterine disfunctionale – sub acest nume se inteleg toate hemoragiile ginecologice, care depasesc limitele fiziologice sau care apar in afara perioadei de menstruatiei si nu sunt produse de o leziune organica decelabila. Asadar aceste hemoragii disfunctionale pot aparea sub forma de menoragii sau metroragii.

Ele sunt expresia alterarii mecanismelor fiziologice care stau la baza ciclului menstrual: dezvoltarea endometrului, ovulatia, declansarea si oprirea menstruatiei. Apar frecvent in cadrul ciclurilor anovulatorii.

Metroragia – este sangerarea aparuta in afara perioadei de menstruatie.

Cauze:

• avortul, sarcina extrauterina
• leziuni provocate de contact sexual sau de corpi straini intrauterini: dispozitive intra-uterine contraceptive, manevre endouterine, corpi straini introdusi accidental sau in scop erotic
• inflamatii acute sau cronice
• tumori benigne ulcerate (fibrom, adenomiom, polipii uterini) sau maligne (cancer de corp sau col uterin).

Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit

Hipomenoreea – reprezinta diminuarea cantitativa a fluxului menstrual si este, de obicei, o etapa evolutiva care preceda oligomenoreea si amenoreea.

Hipomenoreea poate fi:

• primara: cand fluxul menstrual este redus incepand de la primele menstruatii, fiind determinata de o hipoplazie uterina (uter mic) sau de insuficienta ovariana (secretia hormonala a ovarului este scazuta);
• secundara: cand femeia a avut menstruatii normale si la un moment dat fluxul menstrual scade cantitativ; poate sa apara dupa avort, dupa nastere sau in conditii de stres.

Oligomenoreea sau spaniomenoreea – reprezinta scaderea frecventei menstruatiilor, cu cresterea consecutiva a lungimii ciclurilor peste 35 de zile.

Amenoreea – este absenta sangerarii menstruale si poate fi:

• primara: cand menarha (prima menstruatie) nu apare pana la varsta de 16 ani, fiind intarziata si cresterea si aparitia caracterelor sexuale secundare (pilozitate axilara, pubiana, glande mamare); in cazul in care cresterea este corespunzatoare si sunt prezente caracterele sexuale secundare atunci se considera amenoree primara daca menarha nu apare pana la varsta de 18 ani;
• secundara: atunci cand menstruatia a fost prezenta dar a incetat un interval de timp de minim 3 luni.

Amenoreea este considerata normala: in copilarie pana la varsta de 12-14 ani cand apare menarha, la pubertate dupa instalarea menarhei o amenoree de 2-6 luni este normala, in timpul sarcinii, alaptarii si la menopauza.

Amenoreea uterina

Cauze:

• malformatii congenitale cu absenta uterului, a cavitatii uterine sau doar a endometrului, hipoplazia uterina (uter mic), extirparea chirurgicala a uterului; aici poate fi incadrat si sindromul de feminizare testiculara (46 XY) in care desi persoana respectiva are caractere feminine, genetic este barbat si organele genitale interne sunt de tip masculin
• sinechia uterina – care reprezinta alipirea peretilor uterini, care poate aparea dupa infectii de tipul tuberculozei genitale  sau dupa curetajul cavitatii uterine dupa nastere sau avort
• metroza de receptivitate: cand uterul nu mai raspunde la stimularea hormonilor ovarieni.

Caracteristic amenoreei de cauza uterina este lipsa de raspuns la administrarea de progesteron.

Amenoreea ovariana

Sunt determinate de o insuficienta a secretiei hormonilor sexuali de catre ovar si se caracterizeaza prin aparitia menstruatiei la administrarea exogena de preparate hormonale.

Cauze:

• conditii fiziologice: inainte de pubertate, dupa menopauza, dupa nastere si dupa avort, cand secretia hormonala ovariana este scazuta
• disgenezii sau agenezii gonadale: sunt anomalii congenitale caracterizate prin lipsa sau formarea incompleta a ovarelor (sindrom Turner)
• hipoplazia ovariana, care poate fi congenitala sau dobandita: menopauza precoce sau indusa, estro-progestativi in doze mici si prelungite, dupa radioterapie
• distrofii ovariene: ovarul polichistic
• tumori ovariene endocrine, care secreta fie estrogeni fie androgeni
• asinergia hipofizo-ovariana: sindromul ovarului nefunctional si sindromul ovarelor rezistente la gonadotrofine; in acest caz ovarele sunt de aspect normal dar nu raspund la stimulare hormonala sau raspund doar la doze foarte mari.

Amenoreea neuro-hipotalamo-hipofizara

Se caracterizeaza prin hormoni gonadotropi sexuali scazuti in sange si urina (FSH, LH) si cu raspuns pozitiv la administrate de LRH sau clomifen.

Aceste forme de amenoree sunt consecinta unei anomalii morfo-functionale a hipofizei sau neurohipotalamuslui, izolat sau de cele mai multe ori asociate si dependente unele de altele.

Cauze hipofizare:

• insuficienta hipofizara
• sindromul Sheenan, determinat de necroza hipofizei ca urmare a unei hemoragii masive in timpul nasterii
• tumori hipofizare, cel mai frecvent prolactinoame.

Amenoreea neuro-hipotalamica are o etiologie polimorfa si complexa:

• oligofrenie, epilepsie, depresie, anorexia
• tulburari psihoafective, stres, socuri emotive
• dupa administrarea unor medicamente: clorpromazina, rezerpina, fenotiazinele, administrarea prelungita de estro-progestative.

Amenoreea endocrina extragonadica

Este amenoreea care apare in afectarea unor glande endocrine, altele decat hipofiza sau ovarul:

• boli tiroidiene: hipertiroidism, hipotiroidism
• boli ale corticosuprarenalei: sindrom Cushing, hiperplazie congenitala de corticosuprarenala, tumori suprarenale, Boala Addison.

Amenoreea de cauza generala

Este amenoreea asociata unor cauze generale:

• boli metabolice: subnutritie, diabet zaharat, obezitate, hemocromatoza
• origine nervoasa: schimbarea modului de viata sau a climei, emotii puternice negative sau chiar pozitive (soc psihic), anorexie mintala.

Oligomenoreea sau amenoreea de origine nervoasa este relativ frecventa; daca stresul a actionat o perioada scurta de timp si n-a fost puternic, revenirea ciclului menstrual la normal se face spontan. Uneori stresul poate antrena si o secretie de prolactina, in acest caz amenoreea asociindu-se si cu galactoree.

Sindromul premenstrual

Sindromul premenstrual, cunoscut inca din antichitate, este un ansamblu de tulburari functionale care apar cu 5-6 zile inainte de menstruatie si dispar in prima zi a menstruatiei sau dupa terminarea acesteia. Factorii favorizanti sunt: varsta (intre 18-35 de ani), sedentarismul, inflamatii pelvine si factori psihici: emotii puternice, conflicte conjugale sau familiale etc. Etiologia este inca incomplet cunoscuta, existand diferite teorii: insuficienta progesteronica, hipersecretie hormonala in hipotalamus si adenohipofiza sau teoria alergica.

Simptomele pot fi grupate astfel:

• mamare: cresterea in volum a sanilor, dureri mamare spontane si accentuate de atingere sau de miscarea bratelor; la palpare se pot simti noduli fara adenopatie axilara;
• abdomino-pelvine: balonare, senzatie de greutate in pelvis, dureri difuze cu iradiere lombara, vezicala si rectala, accentuate de efort si ortostatism
• neuro-psihice: iritabilitate, anxietate sau depresie, insomnie sau somnolenta, migrene, melancolie, astenie etc.

La acestea se adauga simptome neuro-vegetative de intensitate diferita si care pot determina tulburari la diverse organe:

• aparat cardiovascular: dureri precordiale, palpitatii, extrasistole, edeme
• aparat digestiv: greturi, varsaturi, dischinezie biliara, pusee hemoroidale
• tulburari urinare: polachiurie, disurie, durere vezicala
• tulburari respiratorii (crize de astm, laringita),
• manifestari cutanate: acnee, seboree, herpes, prurit anal sau vulvar
• manifestari alergice: prurit, urticarie, rinita alergica, edem Quincke, crize astmatice.

Tratamentul sindromului premenstrual poate cuprinde: dieta hiposodata, diuretice, tratament hormonal (contraceptive orale combinate sau progestative de sinteza), antihistaminice (antialergice), sedative si psihoterapie.

Sindromul intermenstrual

Sindromul intermenstrual este o criza dureroasa de intensitate si durata variabila insotita de o metroragie redusa, care apare la jumatatea ciclului menstrual, fiind determinat de procesul ovulatiei: ruptura exploziva a unui folicul ovarian supradestins cu eliberarea ovulului si a unei mici hemoragii.

Apare la femei tinere, varsta medie de aparitie fiind de 30 ani. Durerile pelvine pot fi acute, de cateva ore sau surde, durand 1-2 zile. Metroragia urmeaza durerii si poate fi sub forma de secretie vaginala sangvinolenta, cateva picaturi de sange de culoare inchisa sau ca durata si cantitate asemanatoare menstruatiei.

Uneori se pot asocia si alte simptome: greturi, varsaturi, cefalee, vertij, agitatie, palpitatii, tensiuni mamare etc. Aceste simptome sunt explicate atat prin iritatia peritoneala provocata de eliminarea in peritoneu a unei mici cantitati de sange cat si prin congestia si imbibitia apoasa determinata de estrogeni.

De asemenea existenta unor leziuni asociate precum: infectii genitale, tumori benigne (fibromul uterin, polipii cervicali), endometrioza, retroversia uterina pot favoriza aparitia sindromului intermenstrual.

Tratamentul in formele cu simptomatologie discreta se rezuma la repaus fizic; in formele medii se recomanda antialgice, sedative si mai rar este necesara inhibarea ovulatiei prin administrarea estro-progestativelor de sinteza. Se vor trata de asemenea leziunile inflamatorii, tumorile si endometrioza.

Dismenoreea

Dismenoreea este ansamblul de fenomene locale si generale din timpul menstruatiei, manifestate in principal prin durere pelvina si lombara. Dismenoreea poate fi primara – cand se instaleaza la pubertate si este de obicei functionala, si secundara – cand se instaleaza mai tarziu, in cursul vietii femeii (25-30 ani), avand frecvent o cauza organica.

Etiologia dismenoreei primare este inca incomplet cunoscuta, fiind implicata si o hiperproductie de prostaglandine alaturi de factori neuro-psihici si neuro-vegetativi; in dismenoreea secundara este prezenta frecvent o patologie organica: fibromul uterin, polip cervical, stenoza cervicala, chist ovarian, retroversie uterina, endometrioza, inflamatie pelvina cronica etc.

Tratamentul simptomatic, care are ca scop reducerea durerii si disconfortului, consta in administrarea de: antiinflamatoare, antialgice, antispastice. Instituirea unei terapii cu progestative de sinteza sau estro-progestative poate diminua sau inlatura dismenoreea.

In dismenoreea secundara, tratamentul trebuie sa fie etiologic: extirparea tumorilor, tratamentul infectiilor, inflamatiilor, endometriozei etc. In plus, psihoterapia, masurile igienice (exercitii fizice regulate, activitati in aer liber, evitarea fumatului, alcoolului, alimentatia sanatoasa, evitarea sedentarismului) si administrarea de calciu si vitamine amelioreaza circulatia la nivel pelvin si ajuta la reducerea dismenoreei.

Diagnostic

In cele mai multe cazuri, mici dereglari ale menstruatiei nu sunt patologice. Pentru tratamentul tulburarilor menstruale este necesara stabilirea cauzelor ce au determinat aceste tulburari.

Diagnosticul se face pe baza:

• anamnezei atente, care trebuie sa releve circumstantele aparitiei sangerarii, caracterele sangerarii (durata, culoare, abundenta), sarcini, nasteri, avorturi anterioare, afectiuni ginecologice in trecut, interventii obstetricale in antecedente sau alte afectiuni generale
• examenului clinic general: care poate releva si alte semne clinice determinate de o perturbare a secretiei hormonale sau semne ale altor afectiuni care pot influenta si functiile organelor sexuale (hipotiroidism, hipertiroidism)
• examenului clinic al aparatului genital: cuprinde inspectia organelor genitale externe, tuseul vaginal si/sau rectal cat si examenul cu valve.

In functie de datele obtinute astfel, medicul poate selecta care sunt investigatiile paraclinice necesare in continuare:

• examen cito-bacteriologic al secretiei vaginale
• test Babes-Papanicolau
• ecografie endovaginala
• colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia
• biopsia
• testari hormonale
• examenul urinei
• examene hematologice in vederea diagnosticului unei boli generale.

Tratament

Tratamentul tulburarilor menstruale se face in functie de etiologie si variaza de la repaus si masuri igieno-dietetice, tratament hormonal, antiinfectios si pana la tratament chirurgical.

Formele usoare de dismenoree, sindrom premenstrual si intermenstrual ca si amenoreea sau oligomenoreea de cauza nervoasa pot necesita doar repaus fizic si emotional, modificarea regimului de viata, cu includerea exercitiilor fizice regulate, petrecerea timpului in aer liber, corectarea alimentatiei, mentinerea unei greutati corporale normale, renuntarea la fumat, alcool, un regim de somn corespunzator etc.

Tratamentul cu preparate hormonale este utilizat in cazul in care cauza tulburarii menstruale este o afectare a mecanismelor hormonale responsabile de functionarea normala a ciclurilor menstruale. Afectiunile inflamatorii si infectioase beneficiaza de tratament etiologic.

Curetajul cavitatii uterine poate fi necesar atat ca tratament hemostatic, pentru oprirea hemoragiilor abundente cat si in scop diagnostic, permitand recoltarea de produs patologic pentru biopsie. Tratamentul chirurgical este necesar pentru extirparea unor tumori, corectarea unor malformatii sau indepartarea unor aderente (sinechii).